事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BACCE6B7480A3F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム2瓶+生食2ポート100mlを滴下してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD34AE6EB3AE170
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml/で接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE4CA358F4360D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時20分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝9時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F879AB146D5D3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備した際に、その日の夕から処方切れていることを確認したが、続きの処方を依頼することなく処方箋をカルテに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1073E3754D4D86BA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与開始し30分付き添ったあと退室。他患者対応後再度患者のもとへ行くと「ナースコールがあって部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B66C70D92E09B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を看護師管理していた患者に5/20朝食後の配薬で3錠渡す薬を1錠しか配薬せず、1錠しか内服出来なかった。後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1406521363DC244B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴を交換する際デバイスでの認証をせずに投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159150DD0AFDEC1A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障術後の患者。14時頃、本人より、退院時に渡された抗生剤(セフカペン朝昼夕食後内服)が残3回分しかないと病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1730A171C651F30B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19979DDFA0FDBA30
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月11日ICU入室中の74歳女性、ARDSにて挿管中の患者。左鼠径CVトリプルよりパレプラス、ノルアドレナリ...