事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA3522974128EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院となった患者で、入院時は持参薬なくお薬手帳で確認しビオスリー配合錠を内服していたが当院採用薬でなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A554D4F599D16FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時15分、他看護師より受け持ち患者の持続点滴が落ちきっていることの報告を受けた。患者はTUR‐P後1日目の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B518E758D367A66
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸切除術術後7日目の患者。5/29に主治医より内服再開の指示があったが内服を再開しておらず、5/31に先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BACCE6B7480A3F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム2瓶+生食2ポート100mlを滴下してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3757CC72AAA193
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤するところを、カロナールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F879AB146D5D3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備した際に、その日の夕から処方切れていることを確認したが、続きの処方を依頼することなく処方箋をカルテに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1073E3754D4D86BA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与開始し30分付き添ったあと退室。他患者対応後再度患者のもとへ行くと「ナースコールがあって部屋...