事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A671EA54F5489C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時にフランドルテープを毎日看護師で行っていた患者。床頭台にあるフランドルテープを看護師が毎日貼り替えていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0595F5703E1AD698
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器受診後内服薬継続処方されたため、本人の所に処方薬を持っていき残薬を確認したところ、1日分のベシケアとタム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B92D602330022B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月30日夕より、1日2回朝夕・計5日分の抗生剤が処方され内服していた。5月4日施設退院となったため、5月4日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096379B4FFD67FB4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。6/5準夜帯での配薬時、ベタニスが1錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ADF1BF53F6BDAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14朝食後薬のバイアスピリンを配薬し忘れた。発見者が医師に報告しその日のバイアスピリンはskipとなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134DE03BDCBBF5DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼急速緑内障発作で緊急手術となった患者。手術翌日、当事者は勤務中、患者から青色の目薬(サンピロ点眼)は両眼に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F697915B9A44DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3朝のバイタル測定時に、排便について聞いていくと、6/30にセンノサイド錠を0.5飲んだと発言あり。6/3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DCD5284FC9F1FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬(ツムラ43六君子湯)の配薬を忘れたことに、食後薬の準備をする時に気がつく。気がついたときには患者が昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A31FE2F1DBB5B51
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/30、12時オンコールで甲状腺悪性腫瘍手術予定であったが、前日に手術時間が7/30の9時着に変更になった。...