事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月3日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧100以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が5月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DCF089318196A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上葉肺癌術後カロナール500mgを毎食後+眠前に内服介助Bで内服していた。20時に疼痛時指示でアセトアミノフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B92D602330022B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月30日夕より、1日2回朝夕・計5日分の抗生剤が処方され内服していた。5月4日施設退院となったため、5月4日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B8635FFB1E87F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を(1)食後薬・寝前薬(2)食直前薬・食前薬に分け、それぞれ1日分を看護師でセットし、患者に渡して内服訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB237F69FDB9073
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより退出した患者。退出時には次回の定期処方日まで薬が正確につけられていた(当院の定期処方と持参薬の1種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B518E758D367A66
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸切除術術後7日目の患者。5/29に主治医より内服再開の指示があったが内服を再開しておらず、5/31に先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8CA2D7C00AE708
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・システム移行時、インスリンスケール(半分)のところ(通常)がオーダされていた。