事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A87B1F38DD96E96
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1073E3754D4D86BA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与開始し３０分付き添ったあと退室。他患者対応後再度患者のもとへ行くと「ナースコールがあって部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140CC59DCBB71C8A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内顆ボーエン病に対して手術を行い、ヘパリンとソルアセト５００ｍｌを２４時間で投与している患者。９時に点滴交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19938DF3D816A78B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院している患者。6時〜8時までの点滴が時間内で終わらなく8時からの点滴が時間で開始できず日勤者にもその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4D9581BB6F6415
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃幽門側切除後、腎不全の患者。ミリステープ貼付、ジルチアゼム・ペニジピン内服しており、処方指示がでたため日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A56B8A66FE1C337
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／23日勤帯看護師が術後内服再開指示があった6／21朝からのニューロタン50mg1錠を内服してないことを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D36F8A8A41246C0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時30分頃に投与中のソルデム3Aが終了し、次のソルデム3Aに更新し80mL/hに滴下を合わせ病室を出た。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27FA165C2FB0CF81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施設復帰が決まっており、内服自己管理練習を開始した。夕食後内服分のアンブロキソールを朝食後に内服していることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357E81602E80932A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝主治医来棟され、尿量を確認し、４００ｍｌラインであったため夜間の指示を実施したかについて確認される。指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5AEA19F4E376D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エピルビシン注入後のクランプ開放忘れ。20時45分ナースコールあり他看護師が訪室した際に膀胱留置カテーテルがク...
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