事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
229件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01059E5EF3561FA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ED8FCB00DE178
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣ療法を行っている患者で、２３時に点滴の本体をソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬへ交換し指示通り５０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月３日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧１００以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が５月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A554D4F599D16FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時15分、他看護師より受け持ち患者の持続点滴が落ちきっていることの報告を受けた。患者はTUR‐P後1日目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB237F69FDB9073
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵより退出した患者。退出時には次回の定期処方日まで薬が正確につけられていた（当院の定期処方と持参薬の１種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B518E758D367A66
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸切除術術後7日目の患者。5／29に主治医より内服再開の指示があったが内服を再開しておらず、5／31に先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD34AE6EB3AE170
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml／で接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C3757CC72AAA193
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤するところを、カロナールを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0FA3C745A7B142
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１７緊急処方でリリカ１２５ｍｇ２錠が届き、２２時・１０時分各１錠の処方であったが、看護師２人で確認の際、２...
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