事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBEFBC9394561E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記診断にて甲状腺全摘術後、ソルデム3A内にカルチコール１A点注の指示あり、帰室直後で転棟確認ができなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D12F380B741210
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遊離空腸再建術後1日目。体温上昇しており、解熱鎮痛剤投与の指示あり。アセリオ1000mg：1パック投与のオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CE459AD542831E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
StanfordA型大動脈解離に対して7月13日未明より上行大動脈置換術後で、術後に心房細動が持続していた。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FB67C8A13ABBE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師よりロラゼパムの処方がないことを指摘され、１２時に内服予定だったロラゼパムを内服していなかったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19979DDFA0FDBA30
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月11日ICU入室中の74歳女性、ARDSにて挿管中の患者。左鼠径CVトリプルよりパレプラス、ノルアドレナリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6A3DA836D831C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／25 8：00頃、低カリウム血症に対してKCLを補充しようと点滴をオーダーしたが、普段中心静脈から投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72AF1313F5AC62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴で、ガスター注20mg2ml 8mg、生食5mlと注射ワークシートに記載あり。注射ワークシートが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2242F6E297040A87
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は53歳女性。4／5、大動脈解離に対して緊急で上行置換術を施行。4／8、抜管、心嚢・胸腔ドレーン抜去。4／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227DEB9536E38026
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／6、午前11：40ごろ、看護師Ａが血糖スライディングスケールに従いノボリンＲを準備した。その際、ノボリンＲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1FD861B2A26DCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管手術後、20時25分にICU入室。手術室から5％ブドウ糖液500ml、5ml/Hにて投与されていた。入...
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