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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3057BB5BFFA673DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミフェンタニル2mg/生食20mlのシリンジでフェンタニル0.1mg/2mlを吸薬する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3231EBA12EE92624
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科の手術中、抗生剤投与の指示が初回投与から3時間毎に投与するよう医師から看護師へ指示が出ていた。手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CA3C01E80BBF6DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、管理薬品を収納する際に使用済薬品入れが空で合ったため、そのまま保管庫に収納した。翌日、薬剤師によっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAC1995754D9C00
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、泌尿器科外来の術前問診でアレルギーは花粉のみとの記載を確認。抗生剤アレルギーはないとして、パス通りのセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC58CD3AA7679F974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科の器械出し看護師であった。医師に局所麻酔は1%Eキシロカインを倍希釈で使用すると確認していたため、手洗い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC75E5DB6721A2BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
統合失調症で修正型電気けいれん療法目的で、他病院より転院となった。持参薬 ウブレチドあり。全身麻酔時、スキサメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDF04A1905122C1A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科の手術を担当していた。術中にタコシールを急遽使用したため、タコシールの事後オーダーを主科の医師に依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF40BEAA89AC2423F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科の手術で当事者はフォロー看護師であった。皮膚科医師に、使用する局所麻酔は1%Eキシロカインの倍希釈である...