事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E6706336A9B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042BC012992D587C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
甲状腺乳頭癌手術後の患者。せん妄が出現し、既往に糖尿病があったが、糖尿病が禁忌薬であるクエチアピンを誤って処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B92D602330022B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月30日夕より、1日2回朝夕・計5日分の抗生剤が処方され内服していた。5月4日施設退院となったため、5月4日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089262507E6F121D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より、シロスタゾールを内服していない事に気がついたと病院に連絡あり。処方を遡ると、5月29日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87B1F38DD96E96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A925070EBC13863
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月24日、11:35頃に昼前の血糖測定を行い、その後日勤リーダー看護師と継続指示に基づき、インスリン製剤の準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA725AE48F79D77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。左前腕24Gでルート確保し、13時40分にオキサリプラチン投与開始していた。14...