事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128CFC17279AC550
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D7E30D241F703D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に回路の組み立て時に動静脈の圧ラインを間違えて接続。当日プライミング終了時に回路内にエアーが入っていたがそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331AF88A0AB41EDE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児用ジャクソンリースを使用しようとしたところ、破損していることを発見。正常使用できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4749D91019871808
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、ソフト凝固を使用したいと医師より要望あり。当事者は呼外のオペで使用するのは初めてだったため、取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D15F9F454FC3DDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病があり、毎日昼食前にグラルギン8単位皮下注を実施している患者。7/9、当日担当看護師Aは昼食前のグラルギ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7234F72B21A8746E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HDFモードの患者に対し、透析準備の時に必要な専用回路を接続されずに治療モードのプライミングが実施された。プラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818859B2424CF45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性胃潰瘍にて入院中の患者。絶食加療中であったが、8/3よりブリックゼリー×3、内服再開の指示あり。持参薬処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9253E56E8864B34C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺トラブルを経て発生した血液回路凝固の対応で呼ばれ、V側回路返血を行い、手動にて新回路のプライミングを行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD254F87004A8F90C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月24日より人工呼吸器を使用している患者の、人工呼吸器回路に呼気フィルターが未装着であったことをICU看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE514BC2DE1A9A517
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸肛門科外来患者より、インフューザーポンプからのケモ薬が設定した時刻（15時）を過ぎても卵大から減らないと相...
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