事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59980C731DFE313B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分当事者（１）がシャント穿刺し透析開始したが、脱血不良であり、ポンプ停止、患者から回路の接続を外し、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B9ACD7C92ECD117
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IHDFとHDでは血液回路が異なる。透析前日に臨床工学技士が血液回路をコンソールの横に置き準備をする。朝、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6580D7353D2D3C54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の２回目のリスクラウンドを行なうため、１２時に当事者はリスクラウンドを一緒に行なうＭＥと直近の全患者の血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7066A1E937264E98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤（ペパリン）を初期投与２０００単位１０ｍｌを実施し、その後持続１０００単位／ｈの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78CAE87B7994DBB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの指示で前補液のオーダーを後補液のまま指示簿に記載してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF6706FB35C6CA2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂し人工血管置換術施行。術後よりCHDF開始され8／7よりHDとなった。8／7朝より下血があり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H954C9F411B7FA241
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98783DC85508A368
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸器疾患で週３回透析していた。ストレッチャー移動であり、体重測定はスケール付きベッドで行っていた。患者...
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