事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7749371FCA757
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのため、一時ペーシングリード挿入し作動中の患者。10時、搬入前に設定と作動確認のランプを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AE7AF0E79DF58F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発作性心房細動にてアブレーション実施中の患者。治療開始後焼却準備のためＴａｃｔｉＣａｔｈを立ち上げようとしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62111D3FAED7D20F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/27、循環器内科にて、アブレーション（クライオ）施行。 10時予定のアブレーションが主医師の指示にて経食道...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAFE7A9594CB9785
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植込患者の、心房細動に対するクライオアブレーション治療を施行した。治療の際、ペースメーカーの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2F59FD41E03D4A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００、患者入室。 ９：３０、フェンタニル、プロポフォール、ラボナールによる静脈麻酔、ｉ−ｇｅｌ（３号）挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55F1B69DC8D9E5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
74歳男性、内頚動脈＋椎骨動脈造影の為アンギオ検査施行していた。患者は臥床し医師は穿刺部位の消毒を施行していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4DBA8E30C989A15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コイル塞栓術のため、血管造影室に主治医と共に出棟し、処置台へ主治医、他の看護師と共に移乗介助をおこなったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED2E7F2A962E1721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーションシステム（以下：ｔａｃｔｉｃａｔｈ）の故障。電源を入れて、問題なく立ち上がることを確認した。発作...
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