事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EA2D99B25D8160
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月の乳児。口唇裂口蓋裂、嚥下困難、心奇形などあり気管切開し人工呼吸器管理中。午後より人工呼吸器のチャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444A1E6035FD6CCF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の双胎第一子女児。ミルク注入開始後、2回連続で消化が良好であれば持続点滴の流量を減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550A097364C7EA0C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケイツーシロップの内服は通常生後２日目と４日目に行っている。しかし入院時点滴をしている場合は入院時（生後０日目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7194A583EA58D34F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開児で手術室から搬送用保育器で搬送されてきた。手術室ではＳｐＯ２上下肢差があり３０％酸素投与を要して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71BE54164804F086
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自律哺乳前の指定薬を投薬することを忘れた。受け持ち看護師がその場を離れるため、別スタッフに投薬を依頼する過程で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E00D9677D5B044
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月１８日９時頃、ＮＩＣＵの看護師から現在使用している人工呼吸器ＶＮ５００の呼気弁のウォータートラップが装着さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C593DB0D0B8D351
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５日の準夜に入り、児の無呼吸発作が頻発していた為、速やかにＰＩ挿入しドプラム点滴を実施し無呼吸発作軽減する事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B98768044313AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００の抗菌薬の点滴側管静脈注射の実施忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F3548225A957E5A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後3日間ニカルジピンを持続投与していた。薬剤が中止になった時には皮膚の異常は見られなかったがその翌日に発赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93084811FB9758A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の内服薬を投与してしまった。
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