事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
121件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBEFBC9394561E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記診断にて甲状腺全摘術後、ソルデム3A内にカルチコール１A点注の指示あり、帰室直後で転棟確認ができなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 9：30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D12F380B741210
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遊離空腸再建術後1日目。体温上昇しており、解熱鎮痛剤投与の指示あり。アセリオ1000mg：1パック投与のオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CE459AD542831E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
StanfordA型大動脈解離に対して7月13日未明より上行大動脈置換術後で、術後に心房細動が持続していた。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FB67C8A13ABBE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師よりロラゼパムの処方がないことを指摘され、１２時に内服予定だったロラゼパムを内服していなかったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19979DDFA0FDBA30
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月11日ICU入室中の74歳女性、ARDSにて挿管中の患者。左鼠径CVトリプルよりパレプラス、ノルアドレナリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6A3DA836D831C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／25 8：00頃、低カリウム血症に対してKCLを補充しようと点滴をオーダーしたが、普段中心静脈から投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72AF1313F5AC62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴で、ガスター注20mg2ml 8mg、生食5mlと注射ワークシートに記載あり。注射ワークシートが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF60D40BF8C83F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／10の準夜勤務と深夜勤務交替時の医療機器、点滴流量の読み合わせ時にペースメーカーの設定がGAIA上ではVS...
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