事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA12195C8187B73
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124C0396706E9749
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3456343DBFE6F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/19に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Cがシグニアを間接介助の昼交代看護師Dに出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF7AAD181B86D73
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科のESS手術に器械出しとして入っていた。本日午前中にダブルを行い、2件目は一人で器械出しを行うことになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250650A261B51B4A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指の創外固定を予定、使用器械としてピンフィックスが準備されていた。情報用紙のはDDA使用とあったが、器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2658C29A9C76A4FE
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左足関節開放脱臼骨折に対する洗浄・デブリードマンの緊急手術が入った。直前まで別患者の緊急手術をしていたため、片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9265C1B48C0E9A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F9BABECFE583C6C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3057BB5BFFA673DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミフェンタニル2mg/生食20mlのシリンジでフェンタニル0.1mg/2mlを吸薬する。