事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03816CB562A6D916
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
YDソリタT（1）号輸液とともに投与するべき10％大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E9D9A583759756
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／15、偽膜性腸炎の再発患者に対し、バンコマイシン0.25×4の処方あり。夜勤で担当時に18時、就寝前と2回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B7241DE551032F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理の患者の内服薬について、一部中止指示（フェブリク、スタチン、PPI）があり、看護師より薬剤師へ中止薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2E701B7C08A48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16、4：00頃、グリセレブ200ml：1袋とデキサート1.65mg／0.5ml：1Aのオーダーがあり、取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140A7B42CB52B6A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管出血のため入院している２歳の男児。夜勤開始時に心電図モニター設定値確認をした際に苗字が「○○なべ」に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1432C5B7F4022D7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／27の明朝入院、ノルバデックスは元々注射の抗癌剤に変更になった際に中止となっていた。内服介助Bであり朝食薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1547B6EA50342EBB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、ピコスルファートナトリウムを注入する患者が３人おり、準夜勤者が準備したが、そのまま放置されていることに日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162274BCAFCEE577
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月13日、21時20分ごろ、22時分の点滴の混注作業をしていた。準備されていたテルモ生食100mlに、注射用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F128DBC43329AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／17、10時30分ごろ髄膜炎で入院中の患者に、デノシン300mg入り5％ブドウ糖液100mlの点滴を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DDC1B415FCD16D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月20日、12時頃。昼食後薬が残っていないか配薬カートを確認後、10時内服のクレメジンが残っている。昼食後薬...
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