事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F6B98032F6332B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管結石患者に対して、救急外来マニュアルに書いてあるとおりに、猪苓湯(チョレイトウ)6g 3×朝昼夕食後を処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8C151B4700DD8C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5分間ほどの胸背部痛を主訴に救急車で来院された。来院時、胸痛は完全軽快したとのことで、バイタル上高血圧を認めな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64CF29DAD8FE5B2F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識障害で救急搬送。BS54の低血糖を認め、研修医に低血糖の補正を指示。結果、5%TZ20mlの静脈注射をされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H663FFD1C4126F313
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護連絡事項に【貴重品一式、向精神薬(フルニトラゼパム1mg32T)預かり有ります】と記載あり。5/27正午に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A73FA358BF5AB9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27、夜勤帯にてヘパリン交換。その後、何度か投与速度確認。 5/28、8時45分頃、夜勤者からの申し送り時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FC09EDB2AD097A2
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
めまいで来院した高齢男性。頭部CTと採血、心電図を施行し、緊急疾患は無いと判断していたところ救急外来が満床にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90D5655429DAAF33
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためERにてNPPV装着し、日勤帯で入院した患者。NPPVの加湿のためのコンセントが抜けていることを翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91CE450AA096B324
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本患者は7/19夜に胸痛・背部痛で受診されており、その際は胸部Xp、採血でACS、A解離を否定されていた。7/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB1BBE207F5AF979
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPAで搬送されてきた患者。すぐに挿管施行しベンチパックをつなげたものの、SpO2上昇なく、胸郭の上昇もないた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0BBF6A70E76077C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にてグロベニン1 2500mg投薬指示あり。処方されたグロベニンは2瓶だったが、PIMS指示上は【15時...