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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D5D53FF4E0B978
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA12195C8187B73
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3456343DBFE6F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/19に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Cがシグニアを間接介助の昼交代看護師Dに出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7749371FCA757
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのため、一時ペーシングリード挿入し作動中の患者。10時、搬入前に設定と作動確認のランプを確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD3E5709EF04088
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓術後にICU入室、周術期に留置していたペーシングリードにペースメーカーを接続して使用していた。5/22、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ECEC65BC99053D0
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがつながれている点滴台が、歯科用ユニットのアームにぶつかり、転倒しそうになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41D1EAB9A7CF08C4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリー本体の接続外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6045889E8AAA06C7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ後病棟のモニターに変更しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DA1B1C661E517FB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
精巣念転疑いの急患の外回りについていた。手術終了後、左大腿に貼付した対極板を外した所、対極板のしわに沿って圧痕...