事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C0396706E9749
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128CFC17279AC550
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147639B95566C806
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月19日23時にソリューゲンFのオーダーがあった。オーダーに従い、点滴の交換を行い、輸液ポンプの設定を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACD3822817F3A89
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハイカリパックに薬剤を混注する際、挿入口から薬剤を入れられると思い針をパック内に入れようとした際、針が貫通し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D7E30D241F703D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に回路の組み立て時に動静脈の圧ラインを間違えて接続。当日プライミング終了時に回路内にエアーが入っていたがそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9BABECFE583C6C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3157D13930EE8F72
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターアラーム音が鳴ったため、モニターを確認するとエリア２の患者のモニターが１誘導になっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A4BAC5789F8CF6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
授乳室出入り口のインターホンの受け側の機器の電源が抜け、子機の電源がｏｆｆになっていてスタッフの呼出しに対応で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D06177587DFACB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器・医療材料の不適切使用。輸液ポンプ専用ルートの未使用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7194A583EA58D34F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開児で手術室から搬送用保育器で搬送されてきた。手術室ではＳｐＯ２上下肢差があり３０％酸素投与を要して...
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