事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9265C1B48C0E9A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B796362DE989FF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5日間の化学療法中2日目の患者に、心電図モニターを装着していなかったことを薬剤投与終了後に気付いた。結果、化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DE40E2F8F61DA4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴を輸液ポンプで５５ｍｌ／ｈで設定し使用していた。１３時点滴を確認すると、６５ｍｌ／ｈへ変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659F3BDB46F41197
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術室で尿道下裂の根治術を行った。もっとも繊細な操作を要する７−０吸収糸による尿道形成に移ったが、縫合部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E00D9677D5B044
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月１８日９時頃、ＮＩＣＵの看護師から現在使用している人工呼吸器ＶＮ５００の呼気弁のウォータートラップが装着さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF4550C0AF4CF1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示が無かった状態で、人工呼吸器の設定変更を行ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92EB07C402360DBB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理であり、ｂａｇｇｉｎｇしながら搬送したところ空気ボンベの残量が０になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99154C5B206EA73E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
借用のＮＶＭ５ Ｐｒｏｂｅ Ｓｅｔ内のコードに黒いパーツを接続した状態で回収洗浄室に申し送った。
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