事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E4E5F2AFD59B20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全増悪、薬剤性心筋症で入院している患者。CDT−D埋め込まれている。心電図モニターを装着しており、15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1197B9F990FED12F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12日の深夜帯から日勤帯への申し送り時に、白ラインから圧ルートに繋がっていたが、コードが繋がっておらずCVPの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF60D40BF8C83F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／10の準夜勤務と深夜勤務交替時の医療機器、点滴流量の読み合わせ時にペースメーカーの設定がGAIA上ではVS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9F53554D98BCFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時、CHDFの血液量は100mL／hという指示であるが、実際の設定値は40mL/hであり、指示と設定値が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34CB5E97D705BDE8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月9日16時頃に日勤帯医師がペースメーカーの設定を変えようとペーシングの機械を操作して際、ペースメーカーに心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A37678F85CF704E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時半頃、レスピ再装着となりその後呼吸状態は落ち着いていた。準夜始業時にレスピの加湿器が入っていなかった事を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483FE3B8049BAC99
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7/2、15:00にバイトブロックを外し、アンカーファストへ交換を行なった際に、バイトブロックをベッド上に置き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F79C29513AC1B0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟へ移動後、ICUの移動用モニターから病棟のモニターに変更した際、モニター上でAsystoleと表示され(病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5994EAD7D56CCBE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時半に末梢1から投与していたアンカロンが血管外漏出したため、末梢2の生食、ヘパリンを一時的に中止(輸液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79133A887B43B3F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器のバクテリアフィルターが装着されていないことを次の勤務者が発見する。
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