事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01079E5D78C3FCC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを1錠のところ2錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034703E6F252F0A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アスピリン100mg、アムロジピン5mg2錠、ランソプラゾール15mg1錠、バレリンシロップ4mlを重複投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EF263EEF1BF80E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。6/26夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。6/26寝前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBEFBC9394561E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記診断にて甲状腺全摘術後、ソルデム3A内にカルチコール1A点注の指示あり、帰室直後で転棟確認ができなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E4E2DD28D18DC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示では経口バンコマイシン0.5g分4,単シロップ40ml分4をバンコマイシンと混ぜてと指示あり。担当看護師で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E05E73CE0ABCFC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞のため4/8〜14までオザグレルとエダラボンの点滴治療をしていた。4/15で点滴が中止となり、バイアスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2582A525BF9E107E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・レミニール錠が本日から当院処方へ切り替えであったが、残薬も一緒にセットされており重複して内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2948279AE044F302
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に鎮痛剤、下剤、睡眠導入剤定期で服用されている患者1名と睡眠導入剤と下剤を服用希望されている患者1名。連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9BC47429C648E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日に医師の指示にて糖尿病薬が開始となったが、シュアポストのみ減量となり処方された。処方指示書に内分泌科処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B459C29EDD94A5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21日夜勤にて新たに処方指示書を作成。その時に、隔日投与の記載をし忘れ作成。日勤帯での処方指示書作成後のWチェ...