事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C641801539AC31F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30BF6754BC891C21
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６：４０ ニカルジピンを投与する際に、単独投与ではなくビーフリード輸液（本体）の側管ルートとして投与開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4947A9D0DA1117BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴交換時、他の看護師とルートと接続部位の確認をおこなった。ルートから一度手を離し、早送りをおこなった。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB42648885E28DD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時にタケプロン静注用30mg、生理食塩水20mlが静脈注射でオーダーが入っていた。 患者にはビーフリード輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60E872BF5023759F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定を日勤の看護師が行った。同チームの看護師がいなかったため他チーム同士で指示を確認した。夕食前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABAF350D47B3B4DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与時に前後フラッシュが必要な薬剤（オメプラゾール）の前後フラッシュしていなかった。投与終了時に別の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBE4E6D772904C8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１８日右緑内障の手術の為、セフジニルカプセル（１００ｍｇ）３ｃａｐ／分３が開始となった。持参薬に酸化マグネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE85FC900DC71B673
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務終了時に点滴台の整理をおこなった時、担当患者の薬剤（レボホリナート）が残っていることを発見した。薬剤はカン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7241FAD1FDFA3BB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紫ラインの側管よりフェンタニル投与開始の指示あり。11時半に同勤務者と末梢挿入式中心静脈ラインの紫ラインを点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC0DC86A6233C7A4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性ＳＡＨで入院している患者で、６月５日に急性心不全となり、右上腕にＰＩＣＣ留置されて６月６日よりエルネオパ...
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