事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C277159871A4668
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/19、12時、指示指示に従い【ランタスXR28単位皮下注】の準備をした。ICU注射室内の冷蔵庫にはランタス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354D5AE6F4D7B4EB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日、9時30分頃。内服確認すると、1日ケースに朝食後薬が残っており、夕食後薬を服用しているのを発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397FAF6961F1C616
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、点滴内容違うと指摘あり。ソリタTであったがTZ200mlが実施されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485810A4AB9D6351
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方指示書で夜勤帯で内服する内服薬を確認し、食事後に本人に内服してもらった。夕食後・寝る前・朝食後に内服。日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A156CADDCB69B39
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/9準夜帯の血圧測定時、収縮期血圧が60台まで低下していたためオンコール医師に報告した。指示簿に、「収縮期血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4FFB6704AE088C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャント狭窄症に対する、PTA時の造影撮影において局所麻酔(キシロカイン)を静脈内に3-4cc程度誤投与した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H953D054F9D6CEEAD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急カテの患者。カテ中に内服「薬飲ませて」と指示があった。循環器室にあるストック薬を内服させたが、手前に用意さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H995FE479120792BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クローン病、下部消化管出血で絶食、抗生剤治療中の患者。持参薬継続の指示あり、ペンタサ、プレドニンのみ継続との指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3B20500F330718F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い(溶解液)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9D332B2D8FAA73F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記患者にグロベニンI5000mgの注射オーダーがあったところ、ベニロンI5000mgを取りそろえしリニアで送...