事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BACCE6B7480A3F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム2瓶+生食2ポート100mlを滴下してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA1E18973AFF9A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00、病室で担当看護師が、内服薬の内容になぜこの薬を内服するのだろうと疑問を抱きながらも確認せずに、他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA85168C3A8E088
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を看護師管理で行っており、食事の時間に家族の方が来院されたため家族に内服薬を渡した。少しして家族から薬に記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5E0CE3FC7D8EF1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣がんターミナルで倦怠感強く入院となった患者。配薬は看護師管理で行っていた。夕食後の内服を15時頃にWチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C02B2D470CF34BA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い。生理食塩水を使用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62C142189866ADEF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い(過剰投与)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8091E82C382F1605
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時頃に患者Xの6時の抗生剤を看護師Aと看護師Bでダブルチェック。看護師Bが作成し、注射台の上に抗生剤を置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D180454AD645A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/7、15時自宅退院予定の患者。14時頃他科受診し退院処方を急いで取り寄せ、退院の手続きや他の患者の対応に追...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6975668E75F3D7D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服を配薬するため訪室し、吸入器の名前を確認し本人の所に持っていくと内服薬は他患者であり、確認せず内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA5FB24150C7B745
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1号の患者の眠前薬(ブロチゾラム+ゾルピデム)を準備していた。21時の血糖値測定を先に行ったほうがいいと考え直...