事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ED8FCB00DE178
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣ療法を行っている患者で、２３時に点滴の本体をソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬへ交換し指示通り５０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140CC59DCBB71C8A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内顆ボーエン病に対して手術を行い、ヘパリンとソルアセト５００ｍｌを２４時間で投与している患者。９時に点滴交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1730A171C651F30B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F8EFA6EED45C8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時頃先輩看護師がルート確保を行い１５分後の確認でも問題はなかった。その後２時間１５分の間当該患者の元を訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9993606D9AE8E7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与中の患者。０時に末梢点滴の逆流を確認し、速度調整を行った。１時間半後次勤務の看護師が患者の点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D565712FF92F00
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時から３６ｍｌ／Ｈで投与していたソリタＴ４号輸液５００ｍｌが１時間で４００ｍｌ急速落下しているところを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A33F5FF9D989185
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガベキサートメシル輸液ポンプ使用し持続投与中。９時分の点滴交換時より速度変更の指示あり。速度変更の指示は理解し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33861B12A652DA18
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に持続点滴を更新し、１４時に終了予定のソルアセトＦ５００ｍｌが８時の訪室時に終了してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436C26F5AC0F844F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルトマン液５００ｍｌ・ビタメジンを１０時より自然滴下開始し、１１時半に滴下確認したが、その後の滴下状況を確認...
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