事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2B8635FFB1E87F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を(1)食後薬・寝前薬(2)食直前薬・食前薬に分け、それぞれ１日分を看護師でセットし、患者に渡して内服訓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5215084E64D461
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CBFC0433C07900
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹水穿刺中、アルブミン２０％５０ｍｌ２本投与の指示あり。１本施行し１本はパソコンの上に置いてバイタル測定をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DCD5284FC9F1FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬（ツムラ４３六君子湯）の配薬を忘れたことに、食後薬の準備をする時に気がつく。気がついたときには患者が昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0A35E96FB42690
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性脳出血のため回復期病棟に入院している患者。眠剤調整中、唾液量や痰の量が多く既往歴に副鼻腔炎があるため耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE3F5A43EC86EDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のプログラフ内服中止の指示を日勤リーダー看護師が指示受けしていた。準夜勤務帯で薬袋がセットされていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20547FD4A36B9B61
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション予定の患者。前日朝に配役準備中、持参薬のプラザキサを準備する際、持参薬鑑定書の特記欄が無記入であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26492B6DF98FE325
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イコサペント酸エチルの配薬忘れ。朝、夕食後と内服の指示があったが２回とも配薬するのを忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365B8E4B0D19A8D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６：３０ 離床を済ませ、手術のために預かっていた内服薬を返却する。翌日、リーダー看護師から返却した内服薬の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D27FD2BF6916886
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時の点滴内容を申し送る時に、CV青ラインの本体が「10％ブドウ糖500ml、ビタメジン1V、KCL10...
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