事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72AF1313F5AC62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴で、ガスター注20mg2ml 8mg、生食5mlと注射ワークシートに記載あり。注射ワークシートが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC4753065EE0A3C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱肛手術のため入院。ペースメーカー挿入後であり、エルキュース、プラビックス内服していた。パスのため「抗血栓薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60C4E02F189DD761
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４、８：００ 食事摂取後に朝食後薬を配薬。内服見届け退室。翌日に朝食直後薬のイコサペント酸エチル粒状カプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69867ECAB2BEBA06
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬前に1日分の内服薬の確認を看護師2名で行い、配薬した。朝食後の内服確認を行い、朝食後のケースが空であること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DECCB25F8F962AA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のメトホルミンを１回２錠で配薬していた。フリーの看護師が分薬をおこなっていた。残薬は２錠となる所、残薬５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB567F8AEA1A9CB25
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／26に8／27朝分内服するリクシアナのセット忘れをしてしまった。内服をセットしているときに、確認したいこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5A0AA5EFCF17570
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で抗生剤の投与量が1gから2gに変更となっていた。夜勤でその点について申し送りを受けていた。他の夜勤者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA010D35294A0A04
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月１日１５時頃、内科受診で処方となった薬を看護師２人で配薬カートにセットした。翌日薬剤師に声をかけられ、眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA579256614EDCF6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２０付け処方にて、もともと、プレドニゾロン（ＰＳＬ） ５ｍｇ ８Ｔ内服していたものを、４Ｔに減量して処方予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF001ED94A885A25F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬記録を確認しながら内服薬をのダブルチェックをおこなっている時に抗リン血症予防薬が分薬されている数と持参薬...
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