事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0FA3C745A7B142
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１７緊急処方でリリカ１２５ｍｇ２錠が届き、２２時・１０時分各１錠の処方であったが、看護師２人で確認の際、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D60B1539F98314
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／9に入院され、ステロイド開始となったため糖尿病薬が中止の指示あり。8／10、11時薬をセットする際に中止薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H410D31BD10158D12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２３準夜帯、リリカカプセルが持参から院内処方に切り替わったが、リリカカプセルをセットした薬袋も用意されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A244030C5F7FAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレメジンを２ｇ／包を朝夕食２時間後に１包ずつ内服し計４ｇ／日内服している患者。看護師管理にて配薬しており、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E03ACE3860CA20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日分の中心静脈製剤が病棟に届いた。受けた他の看護師が点滴内にインスリンヒューマリンＲを混注して注入済みと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H698E1D96782AA054
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラの導入で、初期投与としては多めに内服を開始してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCA2F98B3376AE6C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬調べでアムロジピンは5mgと2.5mgの持参やあり、両方が記載されていた。医師の指示は2.5mgの指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF248B046BE4CAB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からメイロン7％140ml、140ml／hで静脈点滴の指示が出ていた。A看護師が取り揃えを行い、当事者がダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD8E4D7806712CCB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃え者がソルデム3A500mlを準備しなければならないところ、1000mlで準備していた。点滴混注者も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF1EFC5AE639FB33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11日からプレドニン5mg6錠とランソプラゾール15mgが処方されていたが持参薬でランソプラゾール15mgの内...
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