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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11185220CDE00606
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまい症にて入院中の患者。内服は看護師管理にて行っていたが朝分の薬を内服していなかったことに気づかず無投薬にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22733A26BDDC25DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科から処方されている食前薬を配薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A1CC12CB9765BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月29日、16時ごろ。6月30日分の一包化の内服薬を確認したところ、ベオーバ錠がないことに気付き、リーダー報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5FAC221960C22A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を作成し投与できたのが16時過ぎになり、大幅に遅延してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54A2558D50CFBEB6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で担当するのは初めてであり、食前食後配薬とケア予定で確認したが、貼付剤を貼付することには気がつかなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B672D3565E2D3C3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日分のペプチーノをナースステーション内の点滴台に用意し、8時に注入する内服薬もWチェック後砕いて一緒に用意し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66275DFD5A86236A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日の外泊のため、夜勤者が外泊中の薬剤を準備した。日勤担当者がダブルチェックした上で、外泊前に患者に薬剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F010D22FD152630
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイタルサイン測定時に、血圧173/64mmHgと高く、降圧剤を内服したか確認すると内服できていなかった。服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H984A373AE1D7BB3B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D0FE0CEBE14927D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務時指示コメと照らし合わせ翌日の注射チェックするも利尿剤1日3回IVする患者の注射オーダーないことに気づ...