事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E2E701B7C08A48
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/16、4:00頃、グリセレブ200ml:1袋とデキサート1.65mg/0.5ml:1Aのオーダーがあり、取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8432504DB435C4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/1、16時頃翌日の膀胱洗浄の生食を準備する際、5個1パックになっているKN1号を生食と思いこんで準備した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H247330864CFE72AE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻患者の点滴処方一覧が準備した薬剤と一部一致せず、悪阻患者の処方が急に変更になった(5%ブドウ糖500ml→...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2501E789815EA011
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術当日6時に内服する薬を間違って準備していたた め、確認に時間がかかり予定時間に内服させることができなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36897DEA5DFB9BE3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/12、10時、ソルアセトF1000ml 速度指示:100ml/h、側管点滴と注射ワークシートがあったが、8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B8E0A9A71342FD0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で処方指示書の更新時に、ジャヌビアの同効薬としてトラゼンタと記入するべきところをキネダックの同効薬として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2247ABD0F0332B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方であるミカルディスをジャヌビアで入力し患者に渡してしまった。本人より電話あり発覚。翌日に内服する分であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC369A83738A8578F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/23、22:00にタゾピペ4.5g:1V+生食50mlのオーダーがあり、注射ワークシートは変更前のものを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD24952C8A9711FD7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃体部癌ターミナル期にある患者。オキシコドン注50mg5ml1管+オキファスト10mg3管+生食40mlを持続...