事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12563CDEC8765ABE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日、昼食後薬を他の看護師が配薬中、A患者の配薬カップにB患者の薬が入っていることに気付く。他の受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ADB2C6F4B10E486
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤室にて、3階の定期処方の配薬を終えた。 その後、追加配薬をする際に誤って、同室の別の患者日配薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C652CF96A9D773C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日の夕方、20日オーダーの別患者に処方されたセンノシド錠を2名で指示受けし、1日配薬の患者であったため配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H843EDCE18EF5FAF9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
B型解離で入院中の患者。夜間、部屋移動をしており、内服カートの移動がされておらず、他患者のカートに内服がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA895CC8AB6D3C04E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
付き添いがいたため、夕食時に内服を一緒に配膳した。家族がポルトラックがあり違う患者名前が書いてあると持ってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE25885336B86613
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルを準備する際に金庫から別の患者のフェンタニルを取り出しダブルチェックの準備をした。ダブルチェックの...