事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4D9581BB6F6415
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃幽門側切除後、腎不全の患者。ミリステープ貼付、ジルチアゼム・ペニジピン内服しており、処方指示がでたため日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3084672DC9035117
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬日５／１６に持参薬を退院日朝５／１７まで配薬ケースに付けた。持参薬シートでは抑肝散は食前服用の指示となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C0B51D52572892
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌の看取りで入院中の患者。癌性疼痛に対して麻薬（フェンタニル3日用テープ2.1mg）を使用していた。3日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H728332FD18D6C14B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H823DDFBAD956EDFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理は夜勤帯で翌日分の内服を病室に設置された内服袋に配薬している。バイタルサイン聴取で訪室した際に朝食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6B8AA29611AA3D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３日に病棟から転棟となり、当日泌尿器科受診後に処方となった薬を日勤者でつけた。病棟からの申し送りでは定期の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCACC9E5BC7F8EE17
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務者より点滴台に点滴が用意されていた。日勤帯のペア看護師と照合をおこない名前、日付、時間、点滴内容を読...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFABBFFD4871A8DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌多発転移の患者。疼痛コントロールのため、当日オキファストからオキシコドン２錠/日へスイッチングした。１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC4A1E1BDA4C69DD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月16日の深夜帯で翌日の内服薬の準備をしていた。朝食後の内服薬を出したはずだったが、実際は昼食後（クエン酸鉄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDAA42434794ED4E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時と２２時にクレキサンの皮下注射があった。患者に投与時間を伝え、１０時に訪室したが不在であったため一度退室...
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