事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3057BB5BFFA673DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミフェンタニル２ｍｇ／生食２０ｍｌのシリンジでフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌを吸薬する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD7720267A5FF16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A患者の薬の中にB患者の薬剤が一緒に届けられた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4299123A1B0154AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳製品アレルギー患者にエンシュアリキッドが処方されており、アレルギーに気付かずに調剤し、退院前の看護師の確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D4F46732C9111BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化の持参薬に、後発品であるリマプロストアルファデクス錠が含まれていた。一包化の薬包は、２０包連なっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692413561F6C13F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日に入院した患者の持参薬調べをした際に薬を返し間違えた。患者より自分のと違う容量の「レルベア」が薬袋に入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77037BF054C8731E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳糖賦形禁止の患者にバレイショデンプンで賦形すべき所、乳糖で賦形してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H825A267F150231CE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠１ｍｇとプレドニゾロン錠５ｍｇの薬袋を入れ間違えてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA73122D4AE008FD5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
添付文書上「空腹時」内服であるヴォトリエント錠200mgが「朝食後」と処方されていた。ヴォトリエントに対する知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE19CCF12E71FF09
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・アバスチンのオーダが変更になったにも関わらず、変更前のラベルを貼付し払い出した。
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