事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3B87AFC7F7BC68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間の当直時間帯、ベルソムラ20mg 1T/不眠時の処方を調剤する際にベルソムラ15mg 1Tを調剤し病棟に払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434B399E8CE179B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H684B4EDFF1EEA26F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、エルネオパNF2号液1500mLのところを、1号液1500mLと間違えて調剤し、病棟へ払い出し。病棟の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74FD77A2022713F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２５薬剤部にて５／２６投与の注射薬を調剤した。本来患者には５０％ブドウ糖２００ｍＬが処方されていたが、２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H752DB36CAE3C1CFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミクタール25ｍｇを42錠調剤すべきところ、ラミクタール100mgを調剤してしまった。検薬者が発見し、正しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EAB6757F3404F88
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠２５０ｍｇを調剤しなければいけないところを酸化マグネシウム錠３３０ｍｇを間違えて調剤してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA8C8F3F6EFD83F5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾール30mgを調剤するところを、ランソプラゾール15mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE585101822ED6188
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・調剤ミスに気づかず、患者に内服薬を渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF23BE1B2693AE4F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を鑑別していた。硝酸イソソルビド錠20mgを10mgで鑑別を行ってしまった。薬袋を作成していた薬剤師が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF453F8BF14E2AD51
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スタレボＬ５０を調剤しなければならないところ、スタレボＬ１００を調剤してしまった。
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