事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0056BEA41FC8C7A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F30C2E6B4F7FE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド40mgが0.5錠／日のところ、1.5錠／日と勘違いして調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3763848B783FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示変更があった。フロセミド1Aから2Aへ変更になったと思い込んで病棟へ払い出した。実際は2Aから1Aへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3612DA6FEFBC9668
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リックル配合顆粒を４２包のところ２１包で調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575CACA99393070F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新レシカルボン坐剤を１４個調剤するところを、１６個調剤してしまい２個過量になってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BEEF8AD253E143F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトクロプラミド錠5mg錠231錠を調剤すべきところ、230錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31B13C2C18A1332
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／８、桂枝茯苓丸２．５ｇを３包／分３で３０日分で調剤すること１７日分しか調剤せず、監査でも発見されず交付され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC63EE80B8A0959F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾール錠１５ｍｇを６３錠調剤するところを、５３錠調剤してしまい１０錠不足であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD342F94BE489E44E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２４、リムパーザ錠を４錠／分２ １４日分 ５６錠調剤するところを４６錠しか調剤せず、鑑査者も見逃してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72F9FD564C505DD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の退院処方でミチグリニド30日分の合計90錠のところを30錠で払い出してしまい患者は退院していた。後日、家...
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