事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D286871D272E73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ ０時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、０時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096379B4FFD67FB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。６／５準夜帯での配薬時、ベタニスが１錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE4CA358F4360D7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時２０分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝９時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106F89BB3708D854
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０に貼付する予定だったリドカインテープを貼付し忘れた。患者は９：３０に透析へ出棟しており、透析室からリド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135819DA40CE81F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイオザイム投与のために外来受診の患者。マイオザイム溶液と生理食塩液を混注し、全部で２００ｍｌ投与する予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A339BA5AB87D31
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/27の採血結果でK値が2.9のためケーサプライが4T2×MAで処方されていた。内服オーダーを確認し看護師配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DDB4A510E5B329
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２９日勤帯で実施する予定のヘパフラッシュを実施し忘れた。次勤務の看護師が未実施に気づき、ヘパフラッシュを実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E842EEEABC8BA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬で入院中の患者。６／２２の１４時から６／２３の１９時まで外泊予定であった。元々外泊分の薬はセットされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF85472837B0BD7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師にて服薬管理している患者の昼食後薬のパンテチン、マグミットを昼食前に食事のトレーに配薬し、声かけして退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E932D9C4D17028D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の自己管理を再開したばかりの患者であった。朝食後薬の内服確認のため他看護師が訪室したところ、プレドニゾロ...
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