事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21582A54C91AAF21
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の組み立て準備の始業点検でタッチパネルが反応しなかった。調査の結果、タッチパネルの劣化による故障と判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650F5B449EDC68
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／16、準夜帯にロボット支援下右肺葉切除術の前日準備を行った。 7／17、始業時にda vinciペイシェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4676C993F01B5C90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6/21、18時頃、主治医より酸素1Lから0.5Lへ減量指示あり。その時に使用していた酸素流量計では0.5Lの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C000CAACD1EB90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素1Lネーザルで持続的に投与していた。11時30分、エアーネブライザーを開始しようと流量計を10Lに設定しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A3FE4761541748
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の白内障手術の際に用意した眼内レンズの度数が希望度数と異なっており、誤った眼内レンズが挿入され、術後近視と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DA6F7C604CAA0C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後からTKAの器械展開をしていた。その際にボールが濡れていることに気が付いた。ボールは重なってコンテナ内に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C59946A108BED8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検で人工呼吸器であるServo‐iの操作パネル内にある上部タッチパネル部分が、タッチしても反応しなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BFC4D3EE1EC5884
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は在宅で適宜血糖測定をおこなっている。4／16に患者家族から血糖測定器（アキュチェックアビバ）の不備がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CC24711AC214E83
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／2、14時オンコールのF‐Pバイパスに外回りとして入っていた。前日が休みだったため物品の確認はもう一人のス...
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