事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E4E5F2AFD59B20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全増悪、薬剤性心筋症で入院している患者。CDT−D埋め込まれている。心電図モニターを装着しており、15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09701B5481AD3B31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1197B9F990FED12F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12日の深夜帯から日勤帯への申し送り時に、白ラインから圧ルートに繋がっていたが、コードが繋がっておらずCVPの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A3456343DBFE6F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６／１９に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Ｃがシグニアを間接介助の昼交代看護師Ｄに出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF60D40BF8C83F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／10の準夜勤務と深夜勤務交替時の医療機器、点滴流量の読み合わせ時にペースメーカーの設定がGAIA上ではVS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EA2D99B25D8160
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月の乳児。口唇裂口蓋裂、嚥下困難、心奇形などあり気管切開し人工呼吸器管理中。午後より人工呼吸器のチャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9F53554D98BCFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時、CHDFの血液量は100mL／hという指示であるが、実際の設定値は40mL/hであり、指示と設定値が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34CB5E97D705BDE8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月9日16時頃に日勤帯医師がペースメーカーの設定を変えようとペーシングの機械を操作して際、ペースメーカーに心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B796362DE989FF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5日間の化学療法中2日目の患者に、心電図モニターを装着していなかったことを薬剤投与終了後に気付いた。結果、化学...
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