事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9265C1B48C0E9A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DE40E2F8F61DA4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴を輸液ポンプで５５ｍｌ／ｈで設定し使用していた。１３時点滴を確認すると、６５ｍｌ／ｈへ変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659F3BDB46F41197
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術室で尿道下裂の根治術を行った。もっとも繊細な操作を要する７−０吸収糸による尿道形成に移ったが、縫合部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7066A1E937264E98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤（ペパリン）を初期投与２０００単位１０ｍｌを実施し、その後持続１０００単位／ｈの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E00D9677D5B044
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月１８日９時頃、ＮＩＣＵの看護師から現在使用している人工呼吸器ＶＮ５００の呼気弁のウォータートラップが装着さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79133A887B43B3F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器のバクテリアフィルターが装着されていないことを次の勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BAF39B813188356
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療装置（トモセラピー）にてＭＬＣ（マルチリーフコリメータ）の不具合により患者への治療が中断された。装置...
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