事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042BC012992D587C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺乳頭癌手術後の患者。せん妄が出現し、既往に糖尿病があったが、糖尿病が禁忌薬であるクエチアピンを誤って処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B698CABD25650D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日右前胸部にポート留置予定であったが、8時にフェントステープ1mgを前胸部左右に1枚ずつ貼付してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215DB253B0896367
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F13AED35E987A98
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬残薬の破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3084672DC9035117
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬日５／１６に持参薬を退院日朝５／１７まで配薬ケースに付けた。持参薬シートでは抑肝散は食前服用の指示となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4824496F00738546
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動がありビソノテープを毎日貼付しており、当日は新人看護職員と担当看護師の２名で受け持ちを実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499511768C6B8BB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害のある患者に経管栄養の後に夕食後薬を看護師が与薬した。朝・夕食後で２種類の薬を内服しており、夕食後薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA2F2B1F671536A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より残量の確認の指示があり、残り1日分であることを報告する。本来なら5/13でなくなるはずの処方であるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59980C731DFE313B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分当事者（１）がシャント穿刺し透析開始したが、脱血不良であり、ポンプ停止、患者から回路の接続を外し、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3A1A3DF8D3DB8E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌術後の、エピルビシン注入時間を、1時間であるところを指示の伝達不足で3時間注入行った。
▲
page
top