事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADA23F9C01C5B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30、検温とフランドルテープ交換のために訪室。検温後、右前胸部を確認するが、昨日貼付したフランドルテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE4CA358F4360D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時20分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝9時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106F89BB3708D854
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30に貼付する予定だったリドカインテープを貼付し忘れた。患者は9:30に透析へ出棟しており、透析室からリド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B66C70D92E09B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を看護師管理していた患者に5/20朝食後の配薬で3錠渡す薬を1錠しか配薬せず、1錠しか内服出来なかった。後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B90661E66A4BDE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時過ぎに緊急入院で来棟。他にも緊急入院や転院等重なり、他スタッフと協力して入院受けた。ホクナリンテテープ貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C2F0E5FC390E2C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39C0B51D52572892
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌の看取りで入院中の患者。癌性疼痛に対して麻薬(フェンタニル3日用テープ2.1mg)を使用していた。3日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434214FAD1C27915
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で絶飲食中。認知症があり清拭時に毎日リバスタッチを貼付していた。当日は清拭日ではなかったため貼付する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D88660822890407
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を看護師管理をしていた患者に5/9朝食後薬の配薬の一部を忘れてしまい、内服できなかった。後日、同職種者に指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D180454AD645A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/7、15時自宅退院予定の患者。14時頃他科受診し退院処方を急いで取り寄せ、退院の手続きや他の患者の対応に追...