事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D286871D272E73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ ０時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、０時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C46592699D2946
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎・右大腿骨頚部骨折の入院患者の6:00投与指示のソル・メルコート注の投与が実施されていないことを、日勤帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ADF1BF53F6BDAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４朝食後薬のバイアスピリンを配薬し忘れた。発見者が医師に報告しその日のバイアスピリンはｓｋｉｐとなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A87B1F38DD96E96
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBEFBC9394561E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記診断にて甲状腺全摘術後、ソルデム3A内にカルチコール１A点注の指示あり、帰室直後で転棟確認ができなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1406521363DC244B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を交換する際デバイスでの認証をせずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1730A171C651F30B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D565712FF92F00
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時から３６ｍｌ／Ｈで投与していたソリタＴ４号輸液５００ｍｌが１時間で４００ｍｌ急速落下しているところを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2789B784C32F1938
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりミルリノン製剤の指示変更があり、指示をみてダブルチェック施行し薬剤作成したものの、点滴交換の際流量を指...
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