事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172FD303AF4E81F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察前に患者の計測をおこなっていた時に他の指示の有無を確認し、ミルセラ注射の指示があったため注射処方箋を発行し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7DBA2BCF44E617
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科担当医師より、数日間、指示通りインシュリンが投与できていないと連絡があった。医師の指示は主食食事量スケール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C277159871A4668
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/19、12時、指示指示に従い【ランタスXR28単位皮下注】の準備をした。ICU注射室内の冷蔵庫にはランタス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3251AAF4F78C4280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3735D2DC6348B7E6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
予防接種を右手に接種予定であったが左手に接種してしまった。姉弟で来院、姉弟で接種予定で、母は下の子の接種のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47901B1BE18419F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時、DX120であった。食後投与であったためノボラピットと針をインスリン指示書ファイルに挟み注射台に置いた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5820864A63ACA59B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
固定打ちのノボリンR8単位を打つために看護師が訪室すると、母より「今から血糖測定するので先に打ってください。い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F4F9868D9C16895
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与。胃管が入っている患者でレスキュー内服のアブストラルが厳しく、スイッチングとなった。6/20、12時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6037E16577AB3863
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60E872BF5023759F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定を日勤の看護師が行った。同チームの看護師がいなかったため他チーム同士で指示を確認した。夕食前の...