事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2C095D4A71CE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時にバンコマイシン0.5g+生食100mlの点滴があった。点滴を詰め、自分のPCのところに準備しておいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A4605481A1F21C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤請求漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FBB2732F3833136
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤後のトータル量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D15F9F454FC3DDA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病があり、毎日昼食前にグラルギン8単位皮下注を実施している患者。7/9、当日担当看護師Aは昼食前のグラルギ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B68C6B737DA2845
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロスダンディン20μgを生食で溶解し全量40mlの注射薬の指示がでた。プロスタンディン20μgを生食ボトルの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H857EBDB292D80B84
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
残液がないノボラピッドと新しいノボラピットがあったが、間違えて新しい方を捨ててしまった。ノボラピットを皮下注後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9F22FB8E4E51CFA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤の際にエルネオパ1号液を調剤するところソルアセトDを調剤し、病棟払い出ししてしまった。与薬確認の際、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD7CD21417375EF2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前当院で診断、現在は開業医にて通院加療中の1型糖尿病の9歳男児がA型インフルエンザで血糖コントロール不良とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD61BE75C36BF97CD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤調合時にプロスタンディンを溶解するための生理食塩水を吸いすぎてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE294E294C4D5A1C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器科より抗生剤とプリンペラン静注の指示あり。抗生剤終了後付き添いの母親に「終わったよ抜いてください」と声を...