事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC696B769521FCE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にて入院中の患者。点滴の混注を行う際、指示書では大塚糖液にノルニチカミンを混注の指示だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3763848B783FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示変更があった。フロセミド1Aから2Aへ変更になったと思い込んで病棟へ払い出した。実際は2Aから1Aへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B69150CE0411FA1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤の際、他患者のトレーに当該患者の薬剤をセットしてしまった。患者氏名、ＩＤ、生年月日の確認を怠り１つの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD7720267A5FF16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A患者の薬の中にB患者の薬剤が一緒に届けられた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E03ACE3860CA20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日分の中心静脈製剤が病棟に届いた。受けた他の看護師が点滴内にインスリンヒューマリンＲを混注して注入済みと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H684B4EDFF1EEA26F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、エルネオパNF2号液1500mLのところを、1号液1500mLと間違えて調剤し、病棟へ払い出し。病棟の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74FD77A2022713F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２５薬剤部にて５／２６投与の注射薬を調剤した。本来患者には５０％ブドウ糖２００ｍＬが処方されていたが、２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H892AC0C248FD1FA5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２２ 注射薬調剤の際、リドカイン点滴静注液１％「タカタ」２００ｍＬを調剤すべきところ、リドカイン塩酸塩注１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96D593F477B6B5CB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴確認時に、薬局から上がってきていなかった薬が9時過ぎに上がってきていることを確認し、ミキシングを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97D362C2053DEDAF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射カートで、ゾシン＋生食キットを払い出すところ、ゾシン＋生食１００ｍＬのボトルが入っていたと病棟より報告...
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