事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11185220CDE00606
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまい症にて入院中の患者。内服は看護師管理にて行っていたが朝分の薬を内服していなかったことに気づかず無投薬にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19938DF3D816A78B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院している患者。6時〜8時までの点滴が時間内で終わらなく8時からの点滴が時間で開始できず日勤者にもその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B82D1955DED52B4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCCのためレンビマ導入目的で入院していた。体重減少があり3錠/回で内服していたレンビマを入院中に2錠/回に減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6640E54A8A830C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査を予定していたが、外来での定期薬確認時に薬手帳になく、本人からそれ以外の内服薬としての申告がなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C5E09D77D3C3AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月8日にMEL施行し、10日に創部のドレーンを抜去していた。DMの既往あるため、セフカペンピボキシル塩酸塩錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E67A5674FF09A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
A医師とB医師かかりつけ患者。10月A医師受診。医事課から処方シールが届くが、B医師の処方であった。A医師は気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A1B4618C24889D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科手術後排便コントロールのため緩下剤がパスで処方されるようになっている。HDの患者のためマグミットは中止と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ADB2C6F4B10E486
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤室にて、3階の定期処方の配薬を終えた。 その後、追加配薬をする際に誤って、同室の別の患者日配薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B729F4ABB43936B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師使用後の点滴を片付ける際、未使用の点滴が入っている事に気付かず、又、点滴カゴの中に未使用の点滴は入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93D40192D2217794
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の日直薬剤師が調剤した注射を、本日日直で監査した。正しくはセフェピム注のところ、誤ってセフタジジム注が調剤...