事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E6706336A9B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042BC012992D587C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
甲状腺乳頭癌手術後の患者。せん妄が出現し、既往に糖尿病があったが、糖尿病が禁忌薬であるクエチアピンを誤って処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B92D602330022B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月30日夕より、1日2回朝夕・計5日分の抗生剤が処方され内服していた。5月4日施設退院となったため、5月4日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87B1F38DD96E96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A339BA5AB87D31
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27の採血結果でK値が2.9のためケーサプライが4T2×MAで処方されていた。内服オーダーを確認し看護師配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E842EEEABC8BA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
尋常性乾癬で入院中の患者。6/22の14時から6/23の19時まで外泊予定であった。元々外泊分の薬はセットされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB951E3FC72CC20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は全室より下痢しており、医師からビオフェルミン配合散3gを朝昼夕分3で処方があった。当事者は処方箋と照合し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D0A35E96FB42690
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性脳出血のため回復期病棟に入院している患者。眠剤調整中、唾液量や痰の量が多く既往歴に副鼻腔炎があるため耳鼻...