事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB9A86523567B19
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A5226E4D7EAFFF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59980C731DFE313B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分当事者(1)がシャント穿刺し透析開始したが、脱血不良であり、ポンプ停止、患者から回路の接続を外し、再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7066A1E937264E98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤(ペパリン)を初期投与2000単位10mlを実施し、その後持続1000単位/hの指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA034C9AD9EFD6923
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬剤を確認していたところネスプ注射液30μgプラシリンジ0.5mLの注射ではなくネスプ注射液60μ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD47738D365DE8E27
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/1透析施行時、主治医がオーダーしていないKCl16g補正の指示が出ていた。 当日は多人数用透析装置で透析予...