事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBEFBC9394561E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記診断にて甲状腺全摘術後、ソルデム3A内にカルチコール１A点注の指示あり、帰室直後で転棟確認ができなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D12F380B741210
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遊離空腸再建術後1日目。体温上昇しており、解熱鎮痛剤投与の指示あり。アセリオ1000mg：1パック投与のオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FB67C8A13ABBE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師よりロラゼパムの処方がないことを指摘され、１２時に内服予定だったロラゼパムを内服していなかったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72AF1313F5AC62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴で、ガスター注20mg2ml 8mg、生食5mlと注射ワークシートに記載あり。注射ワークシートが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF60D40BF8C83F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／10の準夜勤務と深夜勤務交替時の医療機器、点滴流量の読み合わせ時にペースメーカーの設定がGAIA上ではVS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1FD861B2A26DCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管手術後、20時25分にICU入室。手術室から5％ブドウ糖液500ml、5ml/Hにて投与されていた。入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C277159871A4668
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／19、12時、指示指示に従い【ランタスXR28単位皮下注】の準備をした。ICU注射室内の冷蔵庫にはランタス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9F53554D98BCFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時、CHDFの血液量は100mL／hという指示であるが、実際の設定値は40mL/hであり、指示と設定値が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3485A7ED509C9F22
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時10分に日勤の担当看護師によりヘパリンの流量が5mL／時と指示流量と異なっているのを発見される。1時間程度...
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